PROSTATECTOMIA ROBOTICA. DOVE STIAMO ANDANDO ?

Di fronte a un intervento di prostatatectomia radicale robotica (RALP), lo spettatore rimane affascinato. La magnificazione dell’immagine, il campo esangue e l’eleganza dei movimenti del robot fanno realmente credere che il trattamento chirugico del cancro alla prostata stia per cambiare per sempre. I detrattori della RALP riportano che negli Stati Uniti sta avvenendo una continua moltiplicazione di centri che si dedicano a questo tipo di intervento sull’onda di risultati oncologici e funzionali eccellenti. Purtroppo la storia della medicina è costellata di comete scintillanti poi scomparse dall’orizzonte. In effetti, guardano ai dati concreti, al momento non esiste molto per sostanziare queste affermazioni. E’ vero che la robotica è una tecnologia giovane, del 2001, ma in letteratura, a parte innumerevoli reports di serie, esistono soltanto due pubblicazioni che affrontano l’argomento in modo oggettivo confrontando lo standard, la prostatectomia radicale open (PR), con la RALP nell’ambito dello stesso centro [1,2]. La pubblicazione di Schroeck su European Urology [1] riguarda una popolazione di 400 pazienti sottoposti a PR o RALP nel Duke Prostate Center di Durham negli Stati Uniti. A ogni paziente è stato somministrato un questionario validato sulla soddisfazione percepita a distanza dall’intervento. Ci si aspetterebbe un divario enorme a favore della tecnologia robotica e invece scopriamo che l’87% dei pazienti trattati con la PR era soddisfatto contro l’80% degli operati con il robot. Peraltro questa differenza è risultata statisticamente significativa. E’ verosimile che le aspettative diverse dei pazienti, probabilmente indotte dai medici, possano aver influenzato la percezione della "riuscita" dell’intervento ma è anche vero che in quel centro la scelta tra una tecnologia e l’altra è libera e questo fattore non può in realtà aver pesato più di tanto…… Inoltre, di fronte a una tecnologia dai costi enormemente superiori, le aspettative sono ben oltre la semplice equivalenza con lo standard…Nello studio di Hu [2] sono stati confrontati 2702 uomini operati di PR o MIRP (prostatectomia radicale mini-invasiva ovvero laparoscopica o robotica) e di nuovo scopriamo qualcosa che non ci si aspettava. Gli operati con la MIRP avevano una maggiore probabilità, statisticamente significativa in analisi multivariata, di stenosi dell’anastomosi (odds ratio 1.4) e di terapia di salvataggio (odds ratio 3.67). Questa maggiore probabilità diminuiva in centri ad alta intensità di chirurgia MIRP ma rimaneva comunque superiore alla PR……. "Almeno i pazienti preservano con più facilità l’erezione" rimane da credere. In realtà anche questo non è del tutto vero. Confrontando la maggiore serie di RALP con recenti serie di PR nerve sparing la proporzione di potenti è del tutto analoga 70% della serie di RALP di Menon [3], contro il 79% della serie di PR di Masterson [4]. In conclusione, oggi, la robotica è ben lungi da dimostrare di essere equivalente alla standard. Probabilmente in futuro aprirà la strada a nuove tecnologie realmente vantaggiose ma al momento non vale certo quanto costa.