E’ ORA DI CAMBIARE IL TRATTAMENTO DEL SEMINOMA IN STADIO I ?

…è il titolo di un interessante editoriale del J Hematol Oncol pubblicato quest’anno da Bosl e Feldman, gli oncologi genitourinari del MSKCC. Il punto di partenza è la presentazione dei risultati all’ASCO del 2008 di un importante studio prospettico randomizzato di fase III che compara RT e un ciclo di carboplatino come trattamento adiuvante in una popolazione di 1477 pazienti con un follow up mediano di 6.5 anni. Il rischio di recidiva a 5 anni nel braccio trattato con carboplatino ed RT era rispettivamente 5.3% e 4%. Tale differenza non raggiungeva la significatività statistica. Inoltre il rischio di neoplasia testicolare controlaterale, di dispepsia e la possibilità di ritorno al lavoro dopo 4 settimane dal trattamento favorivano il braccio sottoposto al ciclo di carboplatino. Gli Autori della presentazione hanno concluso, sulla base di quanto riportato, che ormai i tempi sono maturi per definire standard un ciclo di carboplatino nei pazienti con seminoma di tipo I. E’ realmente cosi ? Credo che sia esperienza di tutti noi urologi affrontare pazienti inviati all’oncologo che ci domandano la nostra opinione sull’argomento. E’ pertanto doverosa una analisi più approfondita aiutati dall’editoriale sopra citato. Il seminoma in stadio I rappresenta l’80% dei seminomi e il 40% di tutti i tumori al testicolo ovvero la situazione clinica più frequente che incontreremo nella nostra vita professionale. La sorveglianza attiva e la RT, i due trattamenti al momento standard, raggiungono sopravvivenze a lungo termine prossime al 100% e quindi la discussione su questi due modalità terapeutiche riguarda la tossicità e la qualità di vita piuttosto che il controllo oncologico. Per quanto concerne il singolo ciclo di carboplatino, il trial clinico presentato non consente di dimostrare l’equivalenza in termini di controllo oncologico in quanto era stato disegnato per escludere una differenza maggiore del 3% di recidiva. Inoltre il follow up, 6.5 anni in media, appare ancora insufficiente. La riduzione del rischio di tumore al testicolo controlaterale del’1.4% nel gruppo sottoposto a ciclo di carboplatino è perfettamente bilanciata dal l’3% di incremento di recidive. Le recidive dopo carboplatino sono prevalentemente nel retroperitoneo, dopo RT prevalentemente in altre sedi rendendo non obbligatorio il follow up con la TAC addominale. La RT incrementa il rischio di secondi tumori dopo almeno 10 anni. Con un follow up mediano di 6.5 anni nulla è possibile dire sulla tossicità tardiva del carboplatino. In conclusione appare ancora oggi attuale un approccio "pesato" al seminoma in stadio I proponendo la sorveglianza attiva come principale strumento ed eventualmente riservando la RT a soggetti a maggior rischio di malattia retroperitoneale ovvero con tumore primario maggiore di 4 cm e l’invasione della rete testis.

Feldman DR, Bosl GJ. Treatment of stage I seminoma: is it time to change your practice? J Hematol Oncol. 2008 Nov 7;1:22.